央广网太原5月6日音讯（记者郎麒） 近来，山西省医疗保障局对7起定点医药组织违法违规的典型事例和5起个人骗保典型事例进行曝光，触及虚拟医药服务、假造病历、诱导住院、不合理医治、药品耗材进销存不符和冒名就医、重复享用待遇、隐秘第三方职责等违法违背相关规定的行为。
2020年10月，长治市医疗保障局在对长子县漳河仁济医院2018年医保基金运用情况核对时发现，该院存在虚拟医药服务项目、假造住院病历等涉嫌骗得医保基金行为。以上行为共触及违规运用医保基金105311.39元。
根据《中华人民共和国社会保险法》《长子县根本医疗保险定点医疗组织服务协议》，当地医保部分处理结果如下：
1.责令退回丢失的医保基金，并处以两倍行政罚款；2.免除与该院签定的医保服务协议；3.对其假造住院病历等涉嫌骗得医保基金的案件资料及头绪信息移交当地公安机关依法查询处理。2022年7月，经山西省长治市中级人民法院审理完结，判处该院法人鲍某某犯欺诈罪，有期徒刑四年十个月。现在，丢失的医保基金105311.39元已悉数追回，210622.78元行政罚款已悉数上缴。
2021年1月，运城市盐湖区医疗保障局在对定点医疗组织运用医保基金专项查看时发现，该院存在诱导住院、低标准住院、不合理查看医治、医院处理不标准、中草药出入库记载不全等违背相关规定的行为，触及违规运用医保基金18073.63元。
根据《运城市根本医疗保险定点医疗组织服务协议》，当地医保部分处理结果如下：
1.拒付该院2021年1月份产生的医保费用，追回丢失的医保基金，并给予5倍违约金的处理；2.免除医保服务协议。现在，丢失的医保基金18073.63元和5倍违约金90368.15已悉数追回。
2022年1月，太原市医疗保障局在定点医疗组织查看中发现，该院的三名肿瘤患者在无医生开具处方的情况下运用重组人生长激素，药品由本院的工作人员直接收取，触及违规运用医保基金232849.87元。
根据《中华人民共和国社会保险法》《2021年度太原市根本医疗保险定点医院医疗服务协议书》，当地医保部分处理结果如下：
1.追回违规运用的医保基金，并扣除2倍违约金；2.对其涉嫌骗得医保基金的案件资料及头绪信息移交当地公安机关依法查询处理。现在，丢失的医保基金232849.87元和2倍违约金465699.74元已悉数追回。
2021年7月，临汾市尧都区医疗保障局在日常查看中发现该药店存在串换药品目录、进销存不符等违背相关规定的行为，触及违规运用医保基金3351.8元。
根据《医疗保障基金运用监督处理条例》《尧都区根本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部分处理结果如下：
1.拒付违规费用，并处以1倍违约金，2.暂停医保服务协议1个月。现在，丢失的医保基金3351.8元和违约金3351.8元已悉数追回。
五、大同市山西国大万民药房连锁有限职责公司大同御锦源店违规运用医保基金案
2021年9月，大同市医疗保障局收到“12345”政府服务热线转来告发头绪，反映山西国大万民药房连锁有限职责公司大同御锦源店涉嫌违规运用医保基金，触及违规基金301.96元。经核实，该店存在串换药品出售保健食品违规行为。
根据《大同市根本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部分处理结果如下：
1.拒付该药店违规费用，并处以5倍违约金；2.免除服务协议。现在，丢失的医保基金301.96元和5倍违约金1509.8元已悉数追回。
2020 年10月，朔州市医疗保障局在对定点医药组织日常查看中发现，该药店存在串换药品、进销存不符等违规行为，触及违规运用医保基金4185元。
根据《朔州市根本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部分处理结果如下：
1.拒付违规费用，并处以 3 倍违约金。现在，丢失的医保基金4185元和违约金12555元已悉数追回。
2022年6月，忻州市宁武县医疗保障局收到告发头绪，反映宁武县富康药店存在违规运用医保基金行为。经核实，该药店补肺丸、舒筋健腰丸等药品存在进销存不符，出库数大于入库数，触及违规运用医保基金8932元。
根据《忻州市根本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部分处理结果如下：
1.对该药店负责人进行约谈；2.责令期限整改到位；3.追回违规费用，并处以2倍违约金。现在，丢失的医保基金8932元和违约金17864元已悉数追回。
2020年12月，山西省审计厅在对吕梁市2020年社保基金审计中发现，方山县参保人员张某某已于2018年头已病故，但其医保卡仍存在慢性病费用刷卡结算。山西省审计厅将案件头绪移交吕梁市医疗保障局进一步核实。经核实，在2018年11月19日至12月23日期间，张某某的老公冒用其医保卡结算慢性病费用5次，触及违法违规运用医保基金10334.8元；方山县医保局于2021年屡次让张某某的老公退缴违规医保基金无果。
1.责令退回违法违规运用的医保基金，2.对其涉嫌骗得医疗保障基金的案件资料及头绪信息移交当地公安机关依法查询处理。根据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院 最高人民检察院关于处理欺诈刑事案件详细运用法令若干问题的解说》，2022年1月26日，山西省方山县人民法院依法作出判定，被告人张某某犯欺诈罪，判处拘役三个月，缓刑六个月，并处罚金一千元。现在，丢失的医保基金10334.8元已悉数追回。
2020年8月底，吕梁市兴县医保局接到告发，反映参保人员孙某某涉嫌违规运用医保基金。经核实，孙某某外伤是为雇主王某某在村里挖土龙骨时产生塌方被压伤，之后供给虚伪住院证明资料在山西大医院住院医治，住院医药费用238063元。2019年12月5日，孙某某指派儿子隐秘第三方职责到兴县医疗保险服务中心请求医保报销，触及违规运用医保基金196779.99元。
1.责令退回违规运用的医保基金，2.对其涉嫌骗得医疗保障基金的案件资料及头绪信息移交当地公安机关依法查询处理。根据《中华人民共和国刑法》，2022年12月22日，兴县人民法院依法作出判定，被告人孙某某犯欺诈罪，判处有期徒刑三年、延期四年，并处罚金五千元。现在，丢失的医保基金196779.99元已悉数追回。
2021年6月，晋中市寿阳县医保局收到寿阳县平舒乡政府的协查函，反映乡镇和村庄居民曹某某存在违规报销医保基金的问题。经核实，曹某某在协助同村乡民筹办婚事期间，从拉水车上掉下后跌伤，于2019年5月20日至2019年6月9日期间，隐秘受伤现实供给虚伪住院证明资料，违背外伤报销方针享用医保待遇，触及违规运用医保基金 9550元。
责令曹某某退回违规运用的医保基金。曹某某认错情绪较好，积极自动迅速将违规运用的医保基金9550元悉数退回医保基金账户。
2021年9月，阳泉市医疗保障局收到告发头绪，反映阳泉市参保人员霍某某（已逝世）涉嫌供给虚伪报销资料骗得医保基金。经核对，霍某某在2018年1月26日至2018年2月25日期间，在枣强县人民医院住院就医，直接结算医疗费用46548.8元，其间医保基金付出27567.32元。2018年4月23日，代理人徐某某又在阳泉市医疗保险处理服务中心手艺报销相同时刻医疗费用33334.85元，存在供给虚伪报销资料重复享用医疗保障待遇违规行为。
1.责令退回骗得的医保基金，2.暂停医疗费用联网结算12个月，3.对其供给虚伪报销资料的涉嫌骗保案件资料及头绪信息移交当地公安机关依法查询处理。现在，丢失的医保基金33334.85元已悉数追回。
2022年7月8日，晋城市医保局接到匿名告发畅某某医保违规报销涉嫌骗得医保基金。2022年7月29日，在阳城县医保部分实地查询前，畅某某到阳城县医疗保障局自动请求交还医保报销费用，供认自己是在给尹某打工时（尹某承揽南留村村委会议室工程），在车上卸载彩钢板不小心摔落受伤，随后隐秘受伤现实，供给虚伪住院证明资料到晋城晋东骨科医院就医，违背外伤报销方针享用医保待遇，触及违规运用医保基金9199.40元。
1.退回违规报销医保基金；2.暂停畅某某医疗费用联网结算6个月；3.对其供给虚伪住院证明资料骗得医保基金的案件资料及头绪信息移交当地公安机关依法查询处理。现在，丢失的医保基金9199.40元已悉数追回。
山西医保局对7起定点医药组织违法违规典型事例和5起个人骗保典型事例进行曝光。
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